Ako medicína založená na dôkazoch vedie kontroverzné klinické skúšky

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-16 16:15

Veľmi dobre chápem, že väčšina ľudí na internete už nedokáže prečítať článok z viac ako jednej strany dokumentu programu Word. nie je to až také dôležité. Bez stručného popisu toho, čo sa v modernom svete nazýva „medicína založená na dôkazoch“, bude ťažké argumentovať niektorými vecami, ktoré moderní byrokrati z vedy nazývali „pseudovedou“.

V skutočnosti je pojem „pseudoveda“sám o sebe pseudovedecký, ospravedlňujem sa za slovnú hračku. Nič také ako pseudoveda neexistuje. Existuje vedecká metodológia, existujú štúdie, ktoré tomu buď zodpovedajú, alebo nezodpovedajú. Akýkoľvek súbor javov má právo na existenciu. Každá hypotéza vysvetľujúca tieto javy má právo na existenciu. A táto hypotéza sa stane vedou alebo nie vedou až vtedy, keď sa v čistých experimentoch s vysokou pravdepodobnosťou preukáže reálna možnosť existencie takýchto faktov a je možné tieto fakty s rovnako vysokou pravdepodobnosťou predpovedať.

To znamená, že negatívny výsledok experimentu nie je dôkazom absencie faktu. Ale existenciu skutočnosti môže potvrdiť iba pozitívny experiment opakovaný za určitých podmienok.

Takže – povedzme si o takom fenoméne, akým je Evidence-Based Medicine.

Nie je to tak dávno, čo som musel vystúpiť v rozhlasovej relácii na tému súčasného stavu lekárskej vedy. Zároveň som sa musel porozprávať s jedným pomerne známym lekárom – lekárom s bohatými skúsenosťami ako z hematologickej, tak aj chirurgickej ambulancie, aj z ambulancie.

Z nejakého dôvodu hovoríme nielen o modernom vyhadzovaní našich úradníkov z medicíny, ale aj o vedeckej metóde. Spomínala sa takzvaná „medicína založená na dôkazoch“. A práve pri jej zmienke dal lekár jemne najavo všetko, čo si o tom myslí. Ako sa neskôr ukázalo, pri komunikácii s radom iných lekárov je názor väčšiny „medicíny založenej na dôkazoch“najnegatívnejší. Problém je však v tom, že tento smer je vysoko cenený úradníkmi a popularizátormi (najmä západnými), ako mimoriadne závažný argument pri odbíjaní značných množstiev v procese certifikácie alebo zákazu určitých lekárskych metód, určitých farmakologických látok, určitých štátnych kampaní. na propagáciu medicínskych produktov.

Po dôkladnom preskúmaní toho, čo je samotný koncept a spôsoby jeho použitia, som tiež prenikal do pocitov zdravotníckych pracovníkov.

Jednoducho preto, že si viem predstaviť, aká je metóda bežného experimentu a čo presne pod rúškom podstrčia úradníci z medicíny všetkých druhov.

Na začiatok som išiel najjednoduchšou cestou – jednoduchým pohľadom na definície z notoricky známej Wikipédie. prečo? Pretože práve wiki štýl je charakteristický pre drvivú sémantickú oblasť toho, čo sa v zahraničí nazýva „skutočná veda“, a okrem toho je to práve tento štýl, ktorý je v modernom Rusku vnucovaný ako základný.

Začnime jednoduchými citátmi:

Zároveň je tu ešte jeden jemný bod, ktorý je uvedený v tomto článku:

Teraz sa zamyslime nad tým, aký koncept sa realizuje ako základný.

Tu je odkaz na článok istého A. Li Wan Po z University of Nottingham, Spojené kráľovstvo (existuje silná asociácia na tému „Britskí vedci dokázali“, ale toto je klasická nepreložiteľná slovná hračka charakteristická pre kritické sektor rusky hovoriaceho internetu).

Článok má názov „Farmakológia – farmakoterapia založená na dôkazoch“.

Dôkazné kritérium je dané:

„Podľa Švédskej rady pre hodnotenie technológií v zdravotníctve sa kvalita dôkazov z týchto zdrojov líši v spoľahlivosti a klesá v nasledujúcom poradí: 1) randomizovaná kontrolovaná štúdia; 2) nerandomizované súbežné skúšanie; 3) nerandomizovaná historická kontrolná skúška; 4) kohortová štúdia; 5) prípadová-kontrolná štúdia; 6) krížový test; 7) výsledky pozorovaní; 8) popis jednotlivých prípadov“.

Zdá sa, že je všetko v poriadku, no na druhej strane „dôkazy“, ktoré sú z pohľadu klasického experimentu celkom vedecky hodnotené, a „dôkazy“, ktoré sú založené na takých efemérnych znakoch, ako sú „pocity pacienta“, sa ukázalo byť v jedinom systéme.

Tu je napríklad citát z rovnakého zdroja: „Čo sa napríklad rozumie pod závažnosťou herpetickej infekcie pri liečbe acyklovirovou masťou? Má sa posudzovať podľa objektívnych (plocha lézie) alebo subjektívnych (pruritus, bolesť) parametrov? Ako sú na tom v porovnaní s celkovým hodnotením? Je lepšie vybrať jednu celkovú známku? V dermatológii sa zvyčajne uprednostňuje názor samotného pacienta, aj keď v niektorých štúdiách závažnosť svrbenia posudzoval lekár. Pri analýze výsledkov liečby chronických ochorení je dôležité zanedbať okamžitý efekt a pokúsiť sa zhodnotiť menej viditeľné, ale pravdepodobne dôležitejšie aspekty terapie, najmä jej vplyv na kvalitu života pacientov. Okrem toho je potrebné kontrolovať informačný obsah metód hodnotenia kvality života. Tento proces je časovo náročný a nákladný, ale výsledky získané netestovanými metódami pravdepodobne nebudú mať praktickú hodnotu."

Ďalej – jednoducho uvádzame úvahy čisto vedeckého a paradigmatického charakteru.

Existuje určité farmakologické činidlo. Tento liek je umiestnený ako liek na určité choroby. Presnejšie povedané, odporúča sa pri určitých ochoreniach, pretože ovplyvňuje jeden alebo druhý parameter chorobného procesu. (Vopred urobím výhradu - ako človek s čisto inžinierskym vedeckým prístupom sa snažím identifikovať logiku systémového charakteru).

Čiže určité farmakologické činidlo (alebo liečebná metóda), ktoré by malo vrátiť ten či onen funkčný proces organizmu do rámca homeostatického koridoru, čo je pre tento organizmus normálne, teda umožniť, aby celý organizmus fungoval ako „zdravý“. “.

A tu začína to zvláštne.

Keď je na telo vyvíjaný určitý účinok, povedzme, určitá látka, predpokladá sa, že táto látka má rovnaký (!) Účinok na určitý proces (špecifický pre danú látku) na akúkoľvek osobu. Ale toto je, samozrejme, ideál. Pretože každý vie, že látka, ktorá má v každom prípade rovnaký účinok, jednoducho neexistuje.

Ak vezmeme jednoduchú chemickú reakciu, napríklad účinok roztoku kyseliny na alkalický roztok špecifických typov, potom sú takéto reakcie opísané dlho a podrobne. V tomto prípade sa hrubým spôsobom zohľadňuje samotný mechanizmus interakcie látok, ako aj podmienky, za ktorých môže prebiehať. No, povedzme, teplota (pri ktorej prebieha rýchlosť reakcie), objemy reaktantov, zvyškové množstvá nezreagovaných látok, čistota použitých liečiv a mnohé ďalšie.

To znamená, že už pri variante najjednoduchších interakcií vychádza na povrch zaujímavá vec: parametre chemickej reakcie závisia nielen od povahy samotných reagujúcich chemikálií, ale aj od súboru ďalších podmienok. Dovoľte mi zdôrazniť - významné podmienky.

Ešte ťažšia – rádovo – je situácia, keď určitá látka začne v tele pôsobiť.

Je mimoriadne dôležité pochopiť, že organizmus nie je súborom biochemických reakcií, ktoré fungujú autonómne a každá nezávisle. Organizmus je systém, v ktorom doslova všetky podsystémy na všetkých úrovniach – od bunkovej po sociálnu – fungujú v komplexnom vzťahu.

(Knihu odporúčam len na ilustračné účely Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostáza na rôznych úrovniach organizácie biosystémov").

A s rôznymi hodnotami vzájomného vplyvu budú všetky systémy rôznych organizmov reagovať odlišne. Áno, v mnohých prípadoch môžu určité reakcie spadať do určitej oblasti podobnosti, ale vo všeobecnosti …

Tu je jednoduchý príklad. Existujú reakcie na liekopis, ktoré sú odlišné pre ženy a pre mužov. Napríklad progesterón, ktorý je dôležitý tak v tele mužov, ako aj v tele žien, ovplyvňuje podobné biochemické procesy, ale na organizmy ľudí rôzneho pohlavia má úplne odlišné účinky. (Nebudem zachádzať do podrobností, keďže každý sa môže sám presvedčiť, ako sa líši účinok tohto hormónu na organizmy rôzneho pohlavia).

A toto je jeden z najjednoduchších príkladov.

Ak sa pozrieme ďalej, uvidíme, že komplexná farmakológia má rôzne účinky na organizmy, ktoré sa líšia:

- podlaha, - Vek, - typ centrálneho nervového systému, - typ periférneho nervového systému, - typ bilaterálnej asymetrie, - typ dominantného frontálno-okcipitálneho gradientu, - krvná skupina, - Rh faktor.

A tak ďalej a tak ďalej.

Okrem toho existuje významný rozdiel v rýchlosti reakcie na farmaceutickú expozíciu u ľudí s rôznymi psychologickými a sociálnymi skúsenosťami s odpoveďou, a to ako na vlastnú chorobu, tak aj na samotný proces liečby. Plus faktor stupňa ochorenia - počiatočný, stredný, ťažký.

Teraz sa pozrime na to hlavné.

Na posúdenie faktora vplyvu nového lieku (metóda liečby, diagnostická metóda) je potrebná klinická štúdia, ako to vyžaduje „medicína založená na dôkazoch“v kategórii povedzme „A“(I), je potrebné vykonať niekoľko (!) Štúdií založených na dvojito zaslepenej metóde, s vylúčením placebo efektu. Okrem toho by sa malo vykonávať tak u pacientov, ktorým je liek určený, ako aj u zdravých ľudí, aby sa posúdil stupeň "čistého" účinku látky, ktorá mení koridor homeostázy cieľového faktora.

Tu je vynikajúci článok, ktorý poskytuje určitý pohľad na metódy výberu reprezentatívnych populácií na štatistické vyhodnotenie vybraných parametrov v klinických štúdiách. "Klinická štúdia a klinická štúdia: podobnosti a rozdiely"(G. P. TIKHOVA, Republikánske perinatálne centrum, Petrozavodsk,).

Krása tohto prístupu spočíva v skutočnom kvalitatívnom hodnotení veľkosti reprezentatívnej skupiny na základe malého počtu parametrov. Ale odhadnime, koľko je v skutočnosti potrebné vykonávať hodnotenia pri skúmaní účinku komplexných liekov alebo metód ovplyvňovania organizmu v skutočných a poctivých štúdiách „podložených dôkazmi“.

Zoberme si najjednoduchšiu aritmetiku.

Aby sme si boli istí, že študijná skupina je skutočne podobná vo všetkých významných parametroch, je potrebné ju vybrať tak, aby sa všetky uvedené diferenciácie zhodovali.

Takže začnime.

"Chlapec - Dievča" sú dve rôzne skupiny.

„Vekové skupiny“sú minimálne šesť (pre jednoduchosť).

Existujú štyri skupiny podľa typu centrálneho nervového systému (typ temperamentu, typ informačno-motivačnej reakcie podľa P. V. Simonova).

Existujú dve skupiny podľa typu dominanty periférneho nervového systému.

Existujú dve skupiny podľa rozdielu v bilaterálnej asymetrii mozgu.

Existujú dve skupiny podľa rozdielu v dominancii frontálno-okcipitálnej veľkosti.

Existujú štyri krvné skupiny.

Existujú dve skupiny podľa Rh faktora.

Pri tomto sa možno zastavím, aj keď sa dá dlho počítať, koľko variant biochemickej reakcie môže byť s rôznymi možnosťami, napríklad korešpondencia psychofyziologického typu a psychosociálneho typu, ale toto je už skutočná - hluchá džungľa, ktorú moderná medicína prakticky neštuduje a vlastne ani nevie, čo to je.

Preto jednoducho zvážime: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

To znamená, že na posúdenie vplyvu akéhokoľvek nového lieku alebo metódy je potrebné (v rámci medicíny „založenej na dôkazoch“!) vykonať 3072 štúdií. Toto číslo vynásobíme počtom pacientov v reprezentatívnej skupine. V tomto prípade budeme brať veľkosť takejto skupiny v priemere rovnú 40 (štyridsiatim) ľuďom. Áno, je to veľmi približné, vo vyššie uvedenom článku je presne uvedené, ako sa proces odberu vzoriek vykonáva, ale spravidla sa toto číslo považuje za dosť významné a spoľahlivé. Aspoň za starých dobrých čias to tak bolo.

Hoci si dovolím malú lyrickú odbočku, je to momentálne trochu stresujúce. Napríklad rozhovor s peknou ženou, hlavou. Katedra cytohistológie na jednej veľmi známej univerzite ma prekvapilo, keď som sa dozvedel, že v súčasnej historickej etape pri písaní kandidátskych a doktorandských dizertačných prác v oblasti medicíny stačí reprezentatívna skupina … 3-5 ľudí.

Sám by som sa zasmial, keby to nebolo také hrozné.

Ale poďme ďalej.

Takže vezmeme skupinu s rovnakými parametrami štyridsiatich duší a vynásobíme toto číslo 3072. Dostaneme - 122 880 ľudí. Áno, zabudol som, toto číslo vynásobíme dvomi, keďže potrebujeme aj kontrolnú skupinu.

Spolu - 245 760 ľudí.

Áno áno. Presne toľko je teoreticky potrebné na vykonanie pomerne hrubých štúdií (v jednom prechode, čo je typické!), na posúdenie účinku farmaceutickej alebo lekárskej metódy tak, aby boli spoľahlivé v rámci „dôkaz- založená medicína“triedy „A“(I).

Mimochodom, toto číslo je potrebné vynásobiť aspoň dvoma (2), aby ste sa dostali do tejto triedy. (Pamätáš? "Údaje z metaanalýzy NIEKOĽKÝCH randomizovaných kontrolovaných štúdií.").

Ale, ako sa hovorí v reklame na lacné kuchynské nože, "a to nie je všetko!"

Nezabudnite, že ľudia sa tiež delia na rasy a rasové podskupiny podľa ich biochemických, fyziologických, psychologických vlastností.

To znamená, že toto číslo sa musí zvýšiť o určitý počet krát. Od troch (minimálne) do 10-15. V priemere, aby som nebol veľmi zmätený v číslach - o štyri. Počet subjektov je teda asi milión! 1 000 000.

Predstavte si veľkosť katastrofy?

A to len vtedy, ak už boli vykonané predbežné štúdie o výbere ľudí podľa týchto kategórií, pričom sa zohľadňuje, či sú chorí na cieľovú chorobu alebo nie.

To znamená, že na výber testovacích skupín je potrebné preosiať cez "klapkové sito" počet ľudí o rádovo - dve ďalšie. Nie milión, ale sto miliónov. 100 000 000.

A to sme ešte nespomenuli také charakteristiky, ktoré v zásade lekári vo všeobecnosti berú do úvahy, ale v štatistických štúdiách nie vždy berú do úvahy. Napríklad - aké sú akcie predchádzajúce testu. Užíval subjekt pred testom antibiotiká, narkotiká, trankvilizéry atď.? Hovoríme predsa konkrétne o ľuďoch chorých, teda takých, ktorí sú tak či onak okrem testovania podrobení aj nejakému terapeutickému pôsobeniu.

A to sme ešte nespomenuli o individuálnych alebo skupinových podmienkach pri vykonávaní konkrétneho testovacieho programu.

Tieto čísla však ani nebudeme brať do úvahy, pretože to všetko je veľmi vágne. Budeme len vedieť, že existuje okraj "vedeckého" prístupu k výskumu.

Pozrime sa však, koľko zdrojov sa vynakladá na vykonávanie klinických skúšok a koľko skúšok sa vykonáva vo všeobecnosti.

Napríklad tu sú údaje:

(Pre informáciu, R&D projekty sú ich zahraničnou verziou nášho R&D - research and development. Research and development).

Predstavme si, že všetkých týchto 10, 5 tisíc projektov nejde postupne, ale postupne a paralelne.

Znížme svojvoľne počet simultánnych štúdií o rád. Myslím, že sa nebudem veľmi mýliť. To znamená, že predbežný počet výskumníkov testu vynásobíme ďalšou tisíckou.

Celkovo teda už okolo desať miliárd. 10 000 000 000.

Povedzme, že počet farmaceutických spoločností, ktoré skutočne skúmajú nové lieky (čo samozrejme značne zjednodušuje výpočty, ale nezodpovedá realite, ale – predsa…) je obmedzený len na päťdesiat veľkých svetových.

A povedzme, že všetky kampane využívajú spomínaný počet skúšobných pacientov nie nových pre každú štúdiu, ale aspoň päťdesiat percent toho istého (čo, úprimne povedané, je nepravdepodobné, keďže každý má iné ochorenia a cieľové skupiny farmakologických liekov – iné).

Rozmnožujeme sa. Je to možné v mysli. Môžete použiť kalkulačku.

Ocenili ste postavu?

Toto je čisto aritmetický, čisto inžiniersky a čisto logický prístup k samotnému konceptu vedy založenej na dôkazoch.

Áno, teraz je na Zemi menej ľudí. Ide len o to, že daný počet štúdií je naozaj potrebný na skutočné vedecké posúdenie spoľahlivosti takzvanej „medicíny založenej na dôkazoch“.

Vo všeobecnosti je na skutočne vedecky významný výskum v rámci „medicíny založenej na dôkazoch“potrebných len nezmerne viac ľudských zdrojov, ako je ľudí na planéte.

Nie, nie, som si vedomý toho, že s vysokou mierou pravdepodobnosti mnohé výskumné parametre „skolabujú“, to znamená, že keď je telo vystavené určitým liekom alebo technikám, niektoré separačné kategórie môžu dobre vykazovať (a v skutočnosti sa prejavujú) podobne hodnoty.

Ale aj keď znížime celkový počet štúdií o niekoľko rádov, stále je zrejmé, že pri vykonávaní takýchto štúdií nemôže byť reč o skutočnej spoľahlivosti.

A ešte jeden významný bod. Opakovane som sa musel potýkať so situáciou, keď niektoré koncepčné obvodové riešenia založené na reálnych vlastnostiach použitých prístrojov a reálnych charakteristikách pacientov narazili na odpor tých, ktorí museli implementovať hodnotiace algoritmy – matematikov a programátorov. Tu sa situácia ukázala ako zvláštna. Keďže si boli úplne istí, že absolútnym nástrojom na riešenie problému hodnotenia stavu sú metódy matematickej štatistiky, podarilo sa im urobiť vyhlásenia tohto druhu: sú charakteristické?

Niečo podobné, ale zo strany lekárov odzneli aj výskumníci. V zmysle - prečo by sa mali brať do úvahy charakteristiky pacienta, ak existujú metódy matematickej štatistiky? Ale tu, ako som to pochopil, vystupuje do popredia istý náboženský pocit, ktorý nešpecialista zažíva vo vzťahu k nástroju, ktorého celú podstatu nepozná, ale bolo mu vysvetlené, že to je samo o sebe skvelé..

Pokúsime sa teda zhrnúť.

Myšlienka vedeckých dôkazov v akomkoľvek výskume, ktorý hodnotí vplyv určitých faktorov na stav človeka, je správna a zaslúži si tú najvrúcnejšiu podporu.

Formy, ktoré v skutočnosti pozorujeme, však naznačujú, že v skutočnosti nemáme ani tak „medicínu založenú na dôkazoch“, ako skôr klasické špekulácie založené na určitej tajnej dohode zainteresovaných strán a na vysokej úrovni lekárskej, matematickej a všeobecnej vedeckej negramotnosti obyvateľstva v celý.

Okrem toho by sme nemali zabúdať, že žiadne metódy modernej vedy v žiadnom prípade nemôžu zostať mimo sociálneho faktora vplyvu. Žiadna „medicína založená na dôkazoch“nie je v žiadnom prípade schopná vyrovnať sa so skutočnými cieľmi a zámermi, ktoré si stanovil produktívny kapitál s cieľom maximalizovať zisk. Prirodzene, akékoľvek liekové formy, ktoré sú drahšie, ale menej účinné, budú mať jasnú prednosť pred tými, ktoré sú však účinnejšie a lacnejšie. Nezabúdajte, že medicína sa v súčasnosti nesnaží ani tak o uzdravenie pacientov, ako skôr o ich dlhodobú liečbu.

To znamená, že všetky verzie moderného mému „Britskí vedci dokázali“na niekoľko nasledujúcich desaťročí zostanú len sociálno-politickými mémami, ktoré majú veľmi nepriamy vzťah k skutočnej vede.

Tu by bolo vhodné poukázať ešte na jeden faktor schopný veľmi silne spochybniť to, čo sa vo všeobecnosti nazýva moderná veda.

Týmto faktorom je účelové vnášanie prvku profanácie a priameho klamania do vedeckej činnosti zo strany niektorých výskumníkov, ktorým nejde ani tak o samotný vedecký výskum, ako skôr o ich materiálny ekvivalent a vedeckú slávu, ktorej sa im osobne dostáva. A postoj istej klanovosti vedeckých komunít, ktoré sú pripravené prispieť k priamej profanácii vedeckého výskumu.

Tu je napríklad nedávny škandál na túto tému:

"Škandál vo vedeckom svete: falošný výskum vyhráva skutočné ocenenia"(od 20.01.2019 posledný hovor)

Kritika určitých metód, ktoré nesúvisia s biznisom popredných medicínskych firiem, bude vždy založená predovšetkým na záujmoch biznisu. A zdravie ľudí či skutočné vedecké inovácie zostanú vždy na poslednom mieste.

Preto odporúčam pokojne ignorovať každého, kto apeluje na akúsi „medicínu založenú na dôkazoch“pri argumentovaní istými schvaľovacími či kritickými hodnoteniami, keďže tento fenomén zostane v najbližších rokoch výlučne nástrojom sociologickej, politickej a komerčnej manipulácie a špekulácie.