Multifunkčná štruktúra ľudských lymfatických uzlín

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-16 16:15

Štruktúra ľudského lymfatického systému sa dlho zdala byť záhadou. Bolo známe, že pozostáva z veľkých a malých krvných ciev, ako sú krvné cievy, a lymfatických uzlín.

Koluje nimi lymfa – belavá tekutina obsahujúca veľké množstvo imunitných buniek. Prepletanie týchto ciev sa anatomom dlho zdalo chaotické. Čiastočne to bolo spôsobené ťažkosťami pri štúdiu lymfatického systému - jeho cievy sú tenké, ťažko sa farbia a nie je ľahké vysledovať ich cestu z kože do vnútorných orgánov.

Autormi tohto článku sú praktizujúci chirurgovia: Prednosta Kliniky chirurgických chorôb č.2 nemocnice pomenovanej po N. A. Semashko, profesor E. V. Yautsevich a vedúci katedry profesor G. V. Chepelenko. Po mnoho rokov, keď na klinike pozorovali pacientov s edémom lymfatického systému, upozorňovali na nasledujúci jav: edém je často oddelený od miesta poranenia zónou zdravých tkanív. Táto skutočnosť, dobre známa mnohým chirurgom, naznačovala usporiadanú štruktúru lymfatického systému. Testovanie hypotézy trvalo asi pätnásť rokov; v procese výskumu boli odhalené nové detaily v organizácii lymfatického systému. Ukázalo sa, že koža a vnútorné orgány človeka sú „rozdelené“na špeciálne územia, z ktorých sa lymfa zhromažďuje do presne definovaných lymfatických ciev a celý systém má usporiadanú štruktúru s vlastnosťami charakteristickými len pre ňu.

Teória usporiadanej štruktúry lymfatického systému okamžite umožnila získať praktické výsledky. Už dnes sa u nás aj v zahraničí aktívne využíva pri plánovaní plastických operácií a operácií na predĺženie končatín, pri liečbe lymfatických edémov.

Doktori lekárskych vied E. LUTSEVICH a G. CHEPELENKO.

Dvojitý obehový systém

Lymfatický systém hrá primárnu úlohu v imunite - je určený na ochranu tela pred baktériami, vírusmi, cudzími molekulami. Je to náprotivok obehového systému, ktorý má veľké a malé cievy prechádzajúce pod kožou a lymfatické uzliny. Pohybuje sa pozdĺž nich lymfatická priehľadná belavá kvapalina, pozostávajúca z veľkých molekúl bielkovín a lymfocytov - imunitných buniek.

Prvý, kto opísal lymfatický systém, bol v roku 1622 taliansky lekár Gaspar Azelius. Pri operácii nakŕmeného psa pozoroval biele pruhy v mezentériu čreva. Najprv si ich pomýlil s nervami, no potom si nešťastne poškodil jeden pruh a vytekala z neho biela tekutina podobná mlieku. Azelius si uvedomil, že otvoril kanály neznáme anatómom. Svoj objav opísal v slávnom diele, ktoré po jeho smrti vydali jeho študenti. Jeho uznanie bolo aj posmrtné – už za našich čias mu Medzinárodná lymfologická spoločnosť zriadila zlatú medailu za prácu na štúdiu lymfatického systému. Azelius opísal vzhľad a cievy lymfatického systému, ale mylne sa domnieval, že idú do pečene, kde sa ich obsah vyleje do krvných ciev. Svoje dielo ilustroval nádherne vyhotovenými farebnými rytinami, prvými vo vedeckej literatúre.

Neskôr, v roku 1653, profesor na univerzite v Uppsale vo Švédsku, Olaus Rudbeck, rozšíril koncept lymfatických ciev ako dôležitých prvkov tela. Zároveň napísal, aké ťažké je nájsť v žltkastom tukovom tkanive belavé cievy – ľahkými vpichmi celkovo miznú zo zorného poľa. Toto pozorovanie je platné dodnes.

Neskôr sa anatómovia pokúšali študovať lymfatický systém pomocou rôznych farbív – ortuť, atrament, vosk sa vstrekovali ihlou do tkaniva. Farbivá sa absorbovali do malých podkožných lymfatických ciev a sledovali cestu lymfy do uzlín mimo skúmaných orgánov. V tomto prípade sa lymfatické cievy stali viditeľnými na pozadí podkožného tuku. Prvé, čo bolo pri tejto metóde vidieť, bolo chaotické prepletanie mnohých ciev, spojenia medzi nimi, porucha toku lymfy z akýchkoľvek orgánov a tkanív. V medicíne dlho prevládala dogma o poruche v štruktúre lymfatického systému. Spôsob štúdia sa takmer tri storočia nezmenil.

Začiatkom sedemdesiatych rokov 20. storočia bol urobený pokus zvážiť jednotlivé prepojenia transportných ciest lymfatického systému. Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied V. V. Kupriyanov navrhol farbenie dusičnanom strieborným. S jej pomocou bolo možné vidieť chlopne v kapilárnej lymfatickej sieti. Vedci navrhli, že chlopne môžu zmeniť smer pohybu lymfy. Metóda, žiaľ, umožnila vidieť len počiatočnú časť ciev – priamo pod kožou – a neumožnila vystopovať ich štruktúru v hlbších vrstvách tkanív.

Nové metódy, ako je skenovací mikroskop, formy zo štruktúry využívajúce stuhnuté plasty a histochémia, neobjasnili riešenie problému. Všetky umožnili vidieť len začiatok lymfatických ciest a v zákulisí zostali veľké cievy v hĺbke orgánov a tkanív. Podarilo sa nám však zistiť nejaké detaily.

Nemecký fyziológ Wenzel-Hora pomocou rádiografie a skenovacieho mikroskopu zistil, že systém tubulov s chlopňami z kože sa zhromažďuje do siete, ktorá ústi do jednej veľkej výstupnej nádoby, ktorá preniká do tkaniva 1-6 centimetrov hlboko a vteká do jednej. zberných ciev v podkožnom - tukovom tkanive. Zberné cievy stúpajú od prstov na rukách a nohách do lymfatických uzlín v oblasti slabín a podpazušia. Predstavte si vodovodný systém viacposchodovej budovy – vodovodné potrubie z každého bytu sa zhromažďuje vo väčšom potrubí, ktoré ide z domu do hlavného mestského vodovodu – niečo podobné sa deje pri prúdení lymfy. Táto schéma však ďalej nedokázala rozšíriť pochopenie štruktúry lymfatického systému. Bola potrebná zásadne nová výskumná metóda.

Postupne záujem o štúdium lymfatického systému upadal – vo svetovej literatúre na každých 500 vedeckých prác venovaných skúmaniu obehového systému pripadla jedna práca o štúdiu lymfatického systému. Výskumníci sa vrhli do iných oblastí lymfológie – imunológie, histológie. Je dokázaná podstatná úloha lymfatického systému v imunitných procesoch. Za množstvo prác v tejto oblasti boli udelené Nobelove ceny. Štruktúra lymfatického systému však bola pre anatómov stále záhadou.

Záhadný edém

Keďže sa už mnoho rokov venujeme klinickým pozorovaniam, upozornili sme na zaujímavý fakt. Pri poškodení lymfatických ciev často vzniká edém vo veľkej vzdialenosti od miesta poranenia a medzi miestom poranenia a edémom sa nachádza úplne zdravé tkanivo. Ak je napríklad poškodený lymfatický zväzok pod ramenom, opuch môže zachvátiť ruku a predlaktie a rameno k miestu poranenia vyzerajú úplne zdravo. Úplne iný obraz s poškodením krvných ciev. Pri odbere krvi zo žily a obväzovaní žíl predlaktia sú žily pod obväzom preplnené krvou. Pri poškodení žily vzniká edém, ktorý vždy dosiahne úroveň poranenia.

Ak sú lymfatické cievy poškodené, edém nedosiahne úroveň poranenia o 15-20 centimetrov, asymetrický edém sa objaví, keď sa zväčší jeden okraj alebo povrch končatiny a zvyšok tkanív vyzerá úplne zdravo. Aby sme pochopili, čo sa v tomto prípade deje, do rôznych skupín lymfatických ciev jednej končatiny sa vstrekla kontrastná látka a zistilo sa, že jedna z nich obsahuje neporušené cievy – prechádzajú lymfou a tkanivá vyzerajú zdravo. Zároveň je poškodená druhá skupina, sťažený alebo zastavený tok lymfy, vzniká akési prehradenie lymfatického kanála - v tomto mieste vzniká edém. O štúdiu takéhoto obmedzeného edému sa nazhromaždil rozsiahly materiál, články boli publikované v domácich a zahraničných časopisoch. Výsledkom tejto práce bola hypotéza, že lymfatický systém má usporiadanú organizáciu.

Predpokladali sme, že koža je rozdelená na oblasti, ktoré nie sú viditeľné - subsegmenty. Z každého podsegmentu najmenšie lymfatické cievy zhromažďujú lymfu do výtokovej cievy, ktorá následne prúdi do väčšej vodiacej cievy, ktorá smeruje v skupine takýchto ciev do presne vymedzenej lymfatickej uzliny. V priebehu pohybu neustále dochádza k redistribúcii lymfy.

Inými slovami, všetky prvky lymfatického lôžka možno rozdeliť do troch typov – orientácia na voľný odtok lymfy v koži (malé kapiláry a cievky s chlopňami), potom na odvádzacie cievy, ktoré zhromažďujú lymfu z veľkých plôch kože a prenášajú do podkožného tkaniva a nakoniec rozvádza veľké cievy do lymfatických uzlín. V tomto prípade je koža rozdelená na obmedzené oblasti - subsegmenty, z ktorých malé kapiláry zhromažďujú lymfu. Každý subsegment je spojený lymfatickým tokom s presne definovanou výtokovou nádobou. Priľahlé podsegmenty môžu byť „podriadené“úplne iným veľkým plavidlám.

Koža je tak mozaikou rôznych zón. Zastaraná technika, ktorú používajú anatómovia, nedokázala objasniť obraz. Túto hypotézu by mohla potvrdiť špeciálna metodologická technika. Bolo rozhodnuté vykonať štúdie lymfatických ciev pri traume: farbivá sa vstrekli nie do kože, ale do veľkých veľkých ciev. Farbivo bolo transportované lymfatickým tokom na miesto poranenia, kde bol tok lymfy prerušený. Potom sa spätným tokom lymfy farbivo dostalo do menších ciev a zafarbilo podsegmenty, ktoré boli na koži skutočne mozaikové.

Táto metóda sa nazýva retrográdna rekonštrukcia lymfatického systému. Umožnil preskúmať všetky súvislosti pohybu lymfy od najmenších ciev v koži až po veľké veľké cievy. Takže bolo možné určiť hranice území na koži, podriadených jednej alebo druhej lymfatickej cieve prechádzajúcej cez podkožný tuk. Identifikovali sa aj miesta vzniku ciev, veľkosť im podriadených zón, počet takýchto zón prúdiacich do skupín veľkých lymfatických ciev.

Od chaosu k poriadku

Rekonštrukcia lymfatických oblastí kože umožnila znovu vytvoriť priestorový obraz skupín abdukčných ciev niekoľkých susedných oblastí. Ukázalo sa, že najmenšie cievy - kapiláry - zhromažďujú lymfu z veľkých plôch a potom, ako riavy, prúdia do väčších kanálov. V týchto väčších cievach sú chlopne, ktoré orientujú tok lymfy presne definovaným smerom - do určitých distribučných ciev, ktoré už lymfu vedú do lymfatických uzlín. Viaceré kapiláry sú spojené do skupiny a majú odtok do jednej výstupnej nádoby, ktorá ústi do veľkej nádoby medzi dvoma bodmi jej rozvetvenia. V závislosti od dĺžky tejto cievy sa určuje lymfatická zóna (segment) podriadená tejto cieve - ak je jej dĺžka po bod rozvetvenia veľká, potom je veľká podriadená zóna, ak sú body rozdvojenia blízko seba, lymfatická zóna je malá.

Každá výstupná nádoba je stredom drenážnej oblasti pokožky s rozmermi 1,5 až 3,5 cm. Táto stránka bola pomenovaná ako podsegment. Širšia oblasť, ktorá dodáva lymfu do veľkej lymfatickej cievy, sa nazývala segment. Počet lymfatických segmentov, napríklad na dolnej časti nohy, sa môže líšiť od človeka k človeku.(Všeobecný princíp štruktúry lymfatického systému je však pre každého rovnaký.) Napríklad v dolnej časti nohy sú zvyčajne 1-4 lymfatické segmenty, v hornej polovici - od 2-4 do 10 -12. Na stehne je počet lymfatických segmentov 12-19, na predlaktí - 10-15.

Lymfatický segment je zvyčajne predĺžený pozdĺž veľkej zbernej nádoby, ktorá sa rozprestiera pod ním. Jeho šírka nie je väčšia ako 2–3 podsegmenty a jeho dĺžka je 8–10 skupín podsegmentov. Zároveň je do nej „vložených“niekoľko špeciálnych subsegmentov, z ktorých lymfa prúdi okamžite do hlbších ciev. Príroda predvídala možnosť hromadenia lymfy v prípade úrazu a potom tieto subsegmenty zohrávajú úlohu výtokového kanála – neumožňujú pretekanie lymfatických ciest.

Nemecký anatóm Kubik tiež opísal jednotlivé výbojové cievy, ktoré zhromažďujú lymfu z určitej oblasti kože a majú odtok do hlbokých vrstiev kože. Tento jav je možné demonštrovať na jednoduchom praktickom príklade – ak človek spí s ohnutou rukou pod hlavou, lymfatické cievy paže sa prelievajú, ale nevzniká opuch – práve preto, že lymfa je odvádzaná cez „vložené“podsegmenty.

Koža (ako iné tkanivá a vnútorné orgány) je teda rozdelená na určité územia, z ktorých lymfatický tok smeruje najprv do kapilár, potom do výtokovej nádoby a tá, ktorá sa spája z niekoľkých podsegmentov, prúdi do veľkých lymfatických ciev. ktoré smerujú lymfu do lymfatických uzlín… Koža je ako mozaika takýchto území rôznych veľkostí. Lymfa neprekračuje hranice území normálne - iba pri úrazoch, keď cievy pretečú a časť tekutiny presiakne cez ich steny. Lymfa po celej dĺžke k veľkým cievam sa nepremiešava, hoci sa v podkožnom tuku pretínajú odvádzacie cievy. Kríž plavidiel je ale imaginárny – vyskytuje sa v rôznych rovinách. Lymfa sa mieša iba vo veľkých cievach.

Veľké cievy v podkožnom tuku sú križovatkou kanálov dlhých 40-50 centimetrov. Ležia v rôznych hĺbkach od povrchu kože. Podľa trefného vyjadrenia českého rádiológa K. Benda tvoria spolu s lymfatickými kapilárami v koži prepojenú sieť pripomínajúcu trojitú „pančuchu“. Každá vrstva v „pančuche“je však striktne usporiadaná, prepojená s ostatnými skôr usporiadanými než chaotickými spojeniami a usmerňuje tok lymfy nahor.

V týchto tokoch je lymfa z rôznych segmentov už zmiešaná, pretože majú veľa rozvetvení a priesečníkov. Tento jav možno prirovnať k miešaniu vôd prítokov veľkej rieky - predtým tiekli oddelene, zbierali vodu z menších tokov a v jej koryte sa vody miešali, aby sa neskôr mohli rozptýliť po rôznych ramenách smerujúcich do ich miesta určenia - lymfatické uzliny.

Praktické výsledky

Segmentová teória štruktúry lymfatického systému vám umožňuje nový pohľad na liečbu niektorých chirurgických ochorení a navrhnutie nových metód chirurgickej intervencie. Napríklad pri plastických operáciách sa zvyčajne robia značky na prechod krvných ciev v koži. Má zmysel označiť lymfatické cievy a následne urobiť kožné rezy pozdĺž hraníc segmentových území - v tomto prípade je hojenie jednoduchšie, jemná štruktúra lymfatických ciest je zachovaná. Identifikácia segmentov kože sa vykonáva pomocou fluorescenčnej mikroskopie, vstrekovaním špeciálnych kontrastných látok. V súčasnosti sa takéto operácie už vykonávajú v zahraničí aj u nás a prinášajú dobré výsledky. Ukázalo to Medzinárodné sympózium o nových smeroch v lymfológii a cievnej chirurgii na Chirurgickom ústave. A. V. Višnevskij.

Okrem toho sa pri ochoreniach lymfatického systému, napríklad s chronickým edémom, odporúča urobiť špeciálnu masáž, berúc do úvahy umiestnenie poranených segmentov. Masáž umožňuje "pretlačiť" stagnujúcu lymfu cez potrubia. Súčasne sa aktivujú rovnaké vkladacie subsegmenty, ktoré majú priamy odtok lymfy do hlbokých ciev – umožňujú „vysypať“prebytočnú tekutinu. Takáto masáž je široko používaná v Nemecku a úspešne nahrádza chirurgické metódy pri liečbe chronického edému. Pacient sa učí aj samomasáži.

Rozšírili sa aj možnosti mikrochirurgických metód pri liečbe porúch lymfatického systému. Pri úrazoch môže dochádzať k cievnym poruchám nielen vo viditeľnej časti, ale aj pozdĺž priebehu iných lymfatických ciev rôznych úrovní. Segmentová teória

štruktúra lymfatického systému umožňuje predpovedať pohyb edému z miesta poranenia do iných oblastí. Po znalosti štruktúry lymfatického lôžka poškodenej končatiny je možné predvídať výskyt edému v určitej oblasti a vopred prijať opatrenia - predpísať protizápalovú liečbu alebo "preventívnu" operáciu. Napríklad na niektorých klinikách v Nemecku pri odstraňovaní mliečnych žliaz ženám súčasne preventívne operujú predlaktie alebo rameno, aby sa vyhli opuchu v tejto oblasti.

Znalosť segmentálnej štruktúry lymfatického systému je potrebná aj pri operáciách na predlžovanie končatín. V prípade defektov vo vývoji kostného tkaniva môže byť noha alebo ruka človeka skrátená o 10-20 centimetrov. Súčasne sa často vyvíja pretrvávajúci edém lymfatického traktu v oblasti porušenia. Pri predlžovaní kosti pomocou operácie je potrebné brať do úvahy umiestnenie lymfatických segmentov v operačnej oblasti – operácia musí prebehnúť mimo postihnutého segmentu, inak dôjde k zhoršeniu ochorenia. V niektorých prípadoch je možné poradiť a predbežne odstrániť lymfatický edém a potom chirurgický zákrok na kostnom tkanive. Vývoj v tomto smere sa intenzívne uskutočňuje na oddelení chirurgických chorôb Druhého moskovského lekárskeho stomatologického ústavu pomenovaného po N. A. Semashkovi.

V súčasnosti je základom liečby a prevencie ochorení lymfatického systému nielen u nás, ale aj v zahraničí teória segmentálnej štruktúry. Poskytuje kľúč k rozlúšteniu mnohých klinických príznakov pri ochoreniach lymfatického systému – najdôležitejšej štruktúry v imunite ľudského tela.