Čo sa deje s medicínou: Správa z pitvy (3)

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-16 16:15

V sérii poznámok sa snažím zhrnúť dianie v medicíne za posledných niekoľko desaťročí a urobiť predpoklady, kam sa bude ďalej vyvíjať.

Tretia časť „pitevnej správy“sa zameria na nasledujúcu otázku:

Aké sú reálne vyhliadky „najperspektívnejších“smerov „medicíny 21. storočia“?

Nemožno predvídať vývoj medicíny tak z pozície jednoduchého užívateľa, ako aj z pozície jednoduchého lekára. Aby ste videli kauzálne vzťahy, musíte poznať zvnútra „kuchyne“lekárskej ideológie – odkiaľ pochádzajú a ako sa zavádzajú nové smery a prístupy. Je potrebné si predstaviť, ako súvisia s potrebami a nevyriešenými problémami medicíny (a poznať tieto problémy), ako posúdiť perspektívu konkrétnej metódy (t. j. poznať princípy dokazovania). Z histórie medicíny a vzťahu medzi „mainstreamovými“a „neoficiálnymi“metódami sa dá veľa pochopiť. Stalo sa, že vzdelanie a pracovné skúsenosti mi umožňujú celkom dobre sa orientovať vo všetkých vyššie uvedených problémoch.

O autorovi si môžete prečítať v prvej poznámke.

Svoj príbeh budujem z odpovedí na niekoľko kľúčových otázok:

1. Aké sú potreby a nedoriešené problémy medicíny?

2. Aký pokrok zaznamenala medicína za posledných 50 – 100 rokov?

3. Aké sú reálne vyhliadky „najperspektívnejších“smerov „medicíny 21. storočia“?

4. Aké sú prekážky rozvoja medicíny?

5. Kam rozvíjať medicínu v 21. storočí s prihliadnutím na sociálny, ekonomický, vedecký a technologický kontext?

Text sa snažím prispôsobiť úrovni „šikovného používateľa“– t.j. človek so zdravým rozumom, no nezaťažený mnohými stereotypmi profesionálov.

Okamžite urobím výhradu, že dôjde k mnohým kontroverzným rozsudkom a odklonom od hlavného medicínskeho prúdu.

Poďme sa teda porozprávať o „najsľubnejších“oblastiach „medicíny budúcnosti“.

Pojem „sľubný“v tomto kontexte samozrejme znamená „schopný riešiť problémy“– nevyriešené problémy hlavných aktérov v zdravotníctve. Pripomeňme, že spotrebitelia – pacienti a spoločnosť ako celok – majú tri hlavné problémy: 1) je to drahé; 2) neúčinné (nerieši problém); 3) nebezpečné.

Zástupcovia rôznych skupín „hráčov“v oblasti zdravotníctva vyjadrujú svoje názory na budúcnosť, najčastejšie sú to však 1) odborníci zastupujúci štát alebo iných „platcov“; a 2) odborníci zastupujúci podnikateľskú komunitu (spoločnosti vyvíjajúce nové lieky, inštrumentálne diagnostické a liečebné nástroje, nové technológie).

Zvyčajne sa nikto nepýta na názory pacientov, ale je to márne: spotrebitelia majú svoj vlastný názor a prejavuje sa uprednostňovaním tých prostriedkov a metód, ktoré niekedy mätú predstaviteľov oficiálnej medicíny. Je dobré, že tieto aktuálne preferencie veľkej časti pacientov sú premietnuté do strategických dokumentov Svetovej zdravotníckej organizácie (v angličtine, ruštine). Podľa tohto dokumentu sa 100 miliónov ľudí v Európe uchyľuje k alternatívnym metódam liečby. Oveľa viac ľudí používa alternatívne metódy v iných regiónoch sveta. To neznamená, že alternatívna medicína je rozhodne lepšia: je prinajmenšom cenovo dostupnejšia a bezpečnejšia.

V našej diskusii o „medicíne budúcnosti“začnime nadšenou novinárskou recenziou „7 hlavných medicínskych trendov 21. storočia“. Súdiac podľa sentimentu, autor nie je oboznámený s pochmúrnou analýzou efektívnosti, nákladov a bezpečnosti citovanou v prvej časti našich poznámok. Napriek tomu autor trvá na personalizovanom prístupe ku každému pacientovi a využívaní obrovského množstva „objektívnych dát“. Bolo navrhnutých nasledujúcich 7 „hlavných trendov“, z ktorých každý sa vyjadríme:

A tu je predpoveď Inštitútu pre globálnu budúcnosť o medicínskych trendoch v 21. storočí:

1. Väčšina nemocníc, kliník, traumatologických centier, lekárov a pacientov bude prepojených do jedinej siete, ktorá poskytuje prístup ku kritickým informáciám o zdraví.

2. Informácie o zdraví spotrebiteľov dostupné prostredníctvom mnohých kanálov tejto siete sa stanú najžiadanejšími na celom svete.

3. Medicína bude čeliť etickej a sociálnej dileme odhalenia pacienta.

4. Zdravotnícki pracovníci, prístupní prostredníctvom systémov diaľkovej komunikácie, budú poskytovať služby miliónom ľudí – tým, ktorí predtým k týmto službám prístup nemali.

5. Lekárske roboty budú poskytovať pacientom lekársku starostlivosť a pomáhať lekárom na celom svete, pričom ušetria peniaze a rozšíria zručnosti.

6. Vďaka pokročilým nano-biologickým a genetickým technológiám budú mnohé choroby porazené, urýchlia zotavenie a predĺžia život.

7. Bioinžinierske potraviny môžu pomôcť zachovať zdravie a predĺžiť život.

8. Nová generácia inteligentných liekov, implantátov a zdravotníckych pomôcok podporí naše zdravie a zlepší naše fyzické a intelektuálne schopnosti.

9. Výuka medicíny bude prebiehať najmä v režime simulácie virtuálnej reality.

10. Vo veľkej miere sa budú využívať techniky digitálnej osobnej medicíny, ktoré budú sledovať, diagnostikovať, trénovať a liečiť bez ohľadu na miesto, kde sa osoba nachádza a na dennú dobu.

Predpovede 1-4 sú založené na pokroku v informačných technológiách, a preto sú celkom realistické. Ale body 5-8 a 10 sa spoliehajú na vývoj existujúcich alebo vznik nových medicínskych technológií na ovplyvňovanie fyzického tela človeka. Ako už bolo povedané viac ako raz, človek nie je obmedzený na fyzické telo a zdravie - na normálne fyziologické ukazovatele. Takže tieto predpovede nie sú ničím iným ako ilúziami, nespoliehajú sa na pochopenie existujúcich technológií a nezohľadňujú trendy v medicíne za posledných 50 rokov. A.9, výučba medicíny: táto časť prognózy priamo nesúvisí s riešením naliehavých zdravotných problémov, no jedno je isté: stať sa lekárom je nemožné bez interakcie so skutočnými pacientmi.

Po nadšenom novinárskom opuse a futuristických ilúziách sa vráťme k temnej próze života opísanej v A reporte Economist Intelligence Unit „Budúcnosť zdravotníctva v Európe“. Pripomeňme, že tento dokument označuje ako hlavné problémy: 1) nesúlad zdravotníctva s modernou realitou (nezvláda liečbu vlny chronických ochorení); 2) vysoké náklady na technologický pokrok; 3) pacienti (a aj lekári) nie sú zvyknutí ochoreniu predchádzať, ale hľadať „rýchle riešenie“– rýchle dočasné riešenie.

Budúcnosť zdravotníctva je formovaná siedmimi samostatnými, ale vzájomne prepojenými trendmi:

- Nevyhnutné ďalšie zvyšovanie nákladov na zdravotnú starostlivosť

Ako vidíte, medzi trendmi v porovnaní s predchádzajúcou tabuľkou je len zvýšenie úlohy prevencie. O konkrétnych nových medicínskych technológiách sa nepovedalo nič – s najväčšou pravdepodobnosťou preto, že žiadna z nich zatiaľ nesplnila očakávania, ktoré jej boli priradené.

Odborníci zvažujú päť scenárov vývoja zdravotníctva do roku 2030 v závislosti od technologického pokroku a smerovania systémových reforiem. Autori uznávajú, že súčasnú diskusiu komplikuje skutočnosť, že každý z hráčov (ako poisťovne, lekári, vládna byrokracia) na seba naťahuje prikrývku s malým záujmom o záujmy pacientov.

Týchto päť scenárov je:

Keďže hovoríme o Spojených štátoch, situácia v tejto krajine si zaslúži osobitnú pozornosť. USA vedú vo výdavkoch na zdravotníctvo (17,2 % HDP), pričom objektívne ukazovatele odzrkadľujúce efektivitu zdravotníctva (priemerná dĺžka života, počet chronických ochorení a pod.) nie sú ani zďaleka najlepšie na svete. Takže z hľadiska strednej dĺžky života sú Spojené štáty americké na 50. mieste z 221 krajín sveta a na 27. mieste spomedzi 34 priemyselne vyspelých krajín. Zo 17 krajín s vysokými príjmami majú Spojené štáty jeden z najvyšších podielov ľudí s obezitou, srdcovými a pľúcnymi chorobami, počet ľudí so zdravotným postihnutím, zranenia, vraždy a dopravné nehody a vysokú detskú úmrtnosť. Američania často trpko porovnávajú svoj zdravotný systém s kubánskym: majúc veľmi blízke štatistické ukazovatele o zdraví, Kuba ich dosahuje za neporovnateľne (20-krát) skromnejšie náklady: 414 USD ročne (Kuba) oproti 8 508 USD (USA).

Medzi dôvody vysokých nákladov na lieky v Spojených štátoch analytici poukazujú na nasledovné: 1) nafúknuté ceny liekov a služieb lekárov; 2) nízka efektívnosť využívania zariadení a inštitúcií; 3) vysoké administratívne náklady na poistenie (6-krát vyššie ako v iných ekonomicky vyspelých krajinách); 4) častá výmena dostupných technológií za drahšie s minimálnym ziskom výhod; 5) veľký počet obéznych ľudí; 6) nízka produktivita práce spôsobená tým, že príjmy nie sú viazané na výsledky (benefity z lekárskej starostlivosti), ale na objem poskytovanej starostlivosti.

Aké závery možno vyvodiť z analýzy situácie v Spojených štátoch?

1) finančné náklady nie sú rozhodujúce pre prekonanie zdravotných problémov; správna organizácia systému je oveľa dôležitejšia;

2) zdravotné problémy sa nevyriešia zavedením špičkových technológií; naopak, môže dôjsť k zániku jednoduchších, menej nákladných a nákladovo efektívnejších technológií;

3) americký model zdravotnej starostlivosti má nízku ekonomickú efektívnosť (v zmysle zlepšovania zdravia ľudí na jednotku finančných investícií); najpravdepodobnejším dôvodom je maximálny konflikt medzi záujmami hráčov a cieľmi medicíny.

Ako si analytici predstavujú hlavné trendy v zdravotníctve v USA? Zaujímavá nuansa: nehovoríme ani tak o zdravotníctve, ale o BIZNIS pre zdravie (zdravotníctvo). Celkovo sa predpokladá, že toto odvetvie sa bude čoraz viac orientovať na spotrebiteľov.

Tu sú hlavné trendy:

1) Technické riešenia v oblasti zdravia na princípe „urob si sám“(distribúcia prístrojov a programov pre nezávislú a vzdialenú diagnostiku a sledovanie fyziologických parametrov)

2) Zvýšenie počtu prenosných zdravotníckych zariadení

3) Hľadanie riešení problému zverejňovania zdravotných informácií

4) Inovácie v oblasti vysokonákladovej starostlivosti na zníženie nákladov

5) Zvyšujúce sa požiadavky na preukázanú účinnosť nových produktov (liekov a zariadení)

6) Uľahčenie prístupu k výsledkom klinických štúdií, výmena skúseností medzi lekármi a pacientmi, zverejňovanie informácií o vzťahu medzi lekármi a farmaceutickými spoločnosťami

7) Štúdium správania ľudí, ktorí predtým nepoužívali zdravotné poistenie (dôsledky reforiem zdravotníctva, ktoré spustil Obama)

8) Posilnenie úlohy sestier a farmaceutov pri poskytovaní starostlivosti

9) Zohľadnenie priorít a predstáv novej generácie v oblasti zdravia

10) Hľadanie nových konkurenčných stratégií podnikmi, partnerstvá medzi zástupcami rôznych oblastí.

Prognóza zdravotnej starostlivosti v USA je teda veľmi odlišná od analytiky pre EÚ: je to skôr optimalizácia obchodných procesov než analýza problémov a spôsobov ich riešenia. Prognóza pre USA navyše nezohľadňuje sociálno-ekonomický kontext: dlhovú krízu, globálnu krízu dôvery v dolár ako rezervnú menu. Ale dolár je hlavným vývozným artiklom Spojených štátov a samotný blahobyt obyvateľov tejto krajiny je založený na schopnosti vymieňať tovary a služby za doláre vytvorené zo vzduchu.

Teraz sa pozrime na to, ako vidí svoje vývojové trendy ďalší kľúčový hráč – samotný biznis: to je predmetom prehľadu nového biznis modelu pre inovatívne spoločnosti “Vlastníctvo choroby: Nový transformačný biznis model pre zdravotníctvo”. zdravotná starostlivosť “).

Podstata modelu je nasledovná: integrovať v rámci jedného komerčného návrhu riešenie všetkých problémov súvisiacich s diagnostikou a liečbou konkrétneho ochorenia. Pacient v tomto prípade dostáva celý rad služieb na riešenie zdravotného problému od jedného poskytovateľa. Spoločnosti s medicínskymi technológiami si plánujú požičať tento obchodný model od IT biznisu, spoločností ako Apple a IBM, ktoré sa vyvinuli z OEM na poskytovateľov integrovaných riešení.

Tento model v oveľa väčšej miere zohľadňuje hrozby hospodárskej krízy, pokles efektívneho dopytu a zníženie financovania. Inovácie by dnes podľa platiteľov na trhu zdravotníctva mali viesť k nižším nákladom a lepším výsledkom. Platitelia tiež požadujú zaviesť personalizovaný prístup a prepojiť platbu s výsledkom, a nie s počtom vykonaných procedúr. To všetko je možné len integráciou rôznych prvkov diagnostiky, liečby a rehabilitácie do jedného procesu, prostredníctvom systematického prístupu. Iba systematickým prístupom je možné súčasne zvyšovať efektivitu a znižovať náklady a konať v podmienkach nedostatku zdrojov.

Prechod na nový model prináša zmenu priorít: 1) namiesto predaja špecifických vlastností - ponúknuť riešenie; 2) namiesto obmedzeného videnia detailov - široký systematický prístup; 3) namiesto zvyšovania ziskov vďaka veľkému objemu – zvýšiť hodnotu vašej ponuky. „Držba choroby“zahŕňa vytvorenie nástrojov na pochopenie, sledovanie a ovplyvňovanie správania pacientov, na koordináciu akcií všetkých účastníkov procesu, vrátane zdravotníckeho personálu a platiteľov. V tomto modeli by sa spoločnosť mala zamerať nie na epizódu poskytovania starostlivosti, ale na celý komplex interakcie s pacientom: prevencia, zachovanie zdravia a pohody; diagnostika; zariadenia a zariadenia; prostriedky na liečbu; rehabilitačné procesy; sprevádzanie chronického ochorenia; štruktúry pre interakciu s pacientom a dokonca aj vzdelávanie.

Na získanie choroby musia spoločnosti postaviť model, ktorý dokáže poskytnúť komplexné riešenie problému – podobne ako iPhone (kombinácia hardvéru, operačného systému a komerčnej platformy). V súčasnosti žiadna spoločnosť nemá celé spektrum riešení pre akékoľvek chronické ochorenie. Navyše viac ako 80 % nákladov na zdravotnú starostlivosť (v Spojených štátoch) tvoria chronické ochorenia, ktoré si vyžadujú celoživotnú podporu. Preto spoločnosť, ktorá dokáže vytvoriť platformu na „vlastnenie choroby“, bude mať strategickú výhodu oproti svojim konkurentom.

Opísaný biznis model má určite dobré vyhliadky – predovšetkým vďaka použitiu SYSTÉMOVÉHO PRÍSTUPU, t.j. holistické vnímanie chronického ochorenia ako fyzického, psychologického a sociálneho javu. Konkrétne príklady toho, ako tento model využívajú farmaceutické firmy, však nadšené nie sú. Spoločnosť Sanofi sa tak rozhodla diabetes mellitus „sprivatizovať“, pričom zostala v rámci starých predstáv o mechanizmoch vzniku tohto ochorenia – a teda použila nevhodné (z hľadiska kombinácie efektivita-bezpečnosť-cena) prostriedky liečby.

Najvhodnejšie na použitie modelu „posadnutosti“sú nasledovné chronické ochorenia: metabolické poruchy (obezita, cukrovka), kardiovaskulárne ochorenia (hypertenzia, ischemická choroba srdca), neurologické ochorenia (Alzheimerova choroba, epilepsia), ochorenia dýchacích ciest systému (astma, chronická obštrukčná choroba pľúc). Zaujímavé je, že tieto ochorenia sa často vyvíjajú spoločne, navzájom sa komplikujú a spôsobujú ďalšie komplikácie: napríklad obezitu často sprevádza chronické poškodenie kĺbov (artróza), väčšinu týchto ochorení sprevádza depresia atď.

V rámci tohto modelu sa vlastníctvo informačných technológií stáva veľmi dôležitým aktívom: tento faktor podmieňuje schopnosť vytvárať informačné prostredie pre pacientov a lekárov, zhromažďovať a efektívne využívať skúsenosti, prostredníctvom školení ovplyvňovať spôsob života – t.j. vo všeobecnosti zlepšiť kvalitu a zároveň znížiť náklady.

So zavedením tohto modelu v krajinách s liberálnymi ekonomikami má teda zdravotníctvo dobré vyhliadky na prežitie aj počas hospodárskej krízy. Bude však implementácia nového obchodného modelu prínosom pre konečných spotrebiteľov – pacientov? Zdá sa to nepravdepodobné vzhľadom na hlavný ÚČEL podnikania: vytváranie zisku. Ako ukazujú skúsenosti z posledných desaťročí, maximálny zisk možno dosiahnuť pri veľkom počte ľudí s chronickými ochoreniami. Samotný princíp organizácie dnešného zdravotníctva obsahuje konflikt záujmov medzi cieľmi zdravotníctva a cieľmi jeho najvýznamnejších hráčov.

Záver a závery:

1. Analýza perspektívnych smerov v medicíne by mala zohľadňovať existujúce naliehavé problémy, dostupné nástroje na ich riešenie, ako aj skúsenosti z vývoja medicíny v posledných desaťročiach.

2. Zástupcovia štátu a podnikateľskej sféry polemizujú o perspektívach na základe svojich záujmov. Názor spotrebiteľov odráža ich nevyriešené problémy (neefektívne-nebezpečné-drahé) a v konečnom dôsledku sa prejavuje uprednostňovaním určitých dostupných (vrátane alternatívnych) metód.

3. Prognózy týkajúce sa využívania informačných technológií v medicíne sú celkom realistické. Tieto technológie však nie sú schopné poskytnúť kvalitatívny skok pri riešení hlavných problémov medicíny, od r obsah použitých informácií je determinovaný neadekvátnymi predstavami o zdraví ako o normálnych fyziologických parametroch organizmu.

4. Väčšina optimistických predpovedí spojených s využívaním existujúcich a vznikom nových revolučných medicínskych technológií (génová terapia, individualizované a „inteligentné“lieky a pod.) je zbožným prianím a nezohľadňuje systémový charakter oboch ľudských choroby a problémy modernej medicíny. Vzhľadom na kontext (hospodárska kríza) sa aktívny vývoj a rozsiahle šírenie drahých technológií zdá nepravdepodobné.

5. Vážne systémové prognózy pre EÚ sú väčšinou pesimistické, pokiaľ ide o nové medicínske technológie a spoliehajú sa na optimalizáciu systému zdravotnej starostlivosti. Spoločnou témou je posilnenie technológií prevencie a samoriadenia.

6. Príklad USA je veľmi názorný: liberálny model zdravotníctva má nízku ekonomickú efektivitu a až pochybné benefity pre spotrebiteľa (spomeňte si na iatrogénne príčiny smrti v USA). Finančné náklady (bez ktorých nie je možný technologický pokrok) nie sú rozhodujúce pre prekonanie zdravotných problémov; správna organizácia systému je oveľa dôležitejšia.

7. V liberálnom zdravotníctve (keď zdravotníctvo = zdravotníctvo, biznis pre zdravie) vidí biznis perspektívny model „vlastnenia choroby“, ktorý zabezpečuje dosiahnutie podnikateľských cieľov – maximálne zisky. Tento obchodný model však neodstraňuje konflikty záujmov v zdravotníctve, a preto je nepravdepodobné, že bude prospešný pre koncových používateľov.

Prehľad sľubných smerov v medicíne 21. storočia odhalil mimoriadne rozporuplný obraz: pre hlavné problémy spotrebiteľov a štátu (neefektívne, nebezpečné, drahé) nie je budúcnosť medicíny vo vývoji nových medicínskych technológií, ale vo zvyšovaní úlohy prevencie a pri optimalizácii samotného systému zdravotnej starostlivosti. Rozvoj technológií v rámci modernej biomedicínskej paradigmy (človek = fyzické telo, zdravie = normálne fyziologické parametre tela) je perspektívny a prínosný len pre vývojárov týchto technológií. Situáciu sťažuje hospodárska kríza, v ktorej sa na prvé miesto dostáva cenový faktor, čo znamená, že pod škrty by mali spadať drahé nové technológie, ktorých výhody ešte nie sú preukázané.

Čitateľ s najväčšou pravdepodobnosťou už kladie rozumnú otázku: ČO ROBIŤ?

Odpoveď na ňu navrhujem odložiť až na poslednú nôtu cyklu, pretože sme sa nezaoberali ďalšou kľúčovou otázkou: AKÝ BOL SÚČASNÝ STAV a čo ho podporuje? V ruskej rozprávkovej tradícii: kde je ihla, na konci ktorej je Kašcheyova smrť?

Dovolím si tvrdiť, že sa mi podarilo nájsť túto ihlu a jej popisu bude venovaná nasledujúca poznámka: Aké sú prekážky rozvoja medicíny?

Končíme tu: